I. Giới thiệu bện chân tay miệng
- Bệnh tay-chân-miệng là bệnh truyền nhiễm
lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra. Hai
nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71
(EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các
vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối.
Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim,
phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.
Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71.
- Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá. Nguồn
lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh.
- Bệnh tay-chân-miệng gặp rải rác quanh năm ở
hầu hết các địa phương. Tại các tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào
hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm.
- Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt
tập trung ở nhóm tuổi dưới 3 tuổi. Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ đi học
tại nhà trẻ, mẫu giáo là các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh, đặc biệt là trong
các đợt bùng phát.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng:
1.1. Triệu chứng lâm sàng:
a) Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày.
b) Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày với các
triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong
ngày.
c) Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3-10
ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh:
- Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nước
đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi.
- Phát ban dạng phỏng nước: Ở lòng bàn tay,
lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó để
lại vết thâm.
- Sốt nhẹ.
- Nôn.
- Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ
biến chứng.
- Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp
thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.
d) Giai đoạn lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày
sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.
1.2. Các thể lâm sàng:
- Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có
các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê co giật dẫn đến tử
vong trong vòng 48 giờ.
- Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình
như trên.
- Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban
không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim
mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng.
2. Cận lâm sàng:
2.1. Các xét nghiệm cơ bản:
- Công thức máu: Bạch cầu thường trong giới
hạn bình thường.
- Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện)
trong giới hạn bình thường (< 10 mg/L).
2.2. Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến
chứng:
- Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi.
- Khí máu khi có suy hô hấp
- Troponin I, siêu âm tim khi nhịp tim nhanh
≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc.
- Dịch não tủy:
+ Chỉ định chọc dò tủy sống khi có biến chứng
thần kinh.
+ Xét nghiệm protein bình thường hoặc tăng
nhẹ, số lượng tế bào trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ bạch cầu đơn
nhân. Trong giai đoạn sớm có thể tăng bạch cầu từ 100-1000 bạch cầu/mm3, với tỉ
lệ đa nhân chiếm ưu thế.
- Chụp cộng hưởng từ não: Tổn thương tập
trung ở thân não. Chỉ thực hiện khi có điều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt
với các bệnh lý ngoại thần kinh.
2.3. Xét nghiệm phát hiện vi rút: Lấy bệnh
phẩm hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệm
RT-PCR hoặc phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân do EV71 hay
Coxsackievirus A16.
3. Chẩn đoán xác định: Chủ yếu dựa vào triệu
chứng lâm sàng và dịch tễ học.
- Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng
lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.
- Lâm sàng: Sốt kèm theo phỏng nước điển hình
ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông.
- Xét nghiệm xác định có vi rút gây bệnh.
4. Chẩn đoán phân biệt:
4.1. Các bệnh có biểu hiện loét miệng:
Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu, có
dịch tiết, hay tái phát.
4.2. Các bệnh có phát ban da:
- Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn,
thường có hạch sau tai.
- Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng
nước.
- Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ.
- Thuỷ đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải
rác toàn thân.
- Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất
huyết hoại tử trung tâm
- Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm
máu, xuất huyết niêm mạc.
4.3. Viêm não-màng não:
- Viêm màng não do vi khuẩn
- Viêm não-màng não do vi rút khác
5. Biến chứng:
5.1. Biến chứng thần kinh: Viêm não, viêm
thân não, viêm não tủy, viêm màng não.
- Rung giật cơ (myoclonic jerk): Từng cơn
ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân, trong cơn trẻ vẫn còn ý thức.
- Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng,
run chi, mắt nhìn ngược.
- Yếu liệt chi (liệt mềm cấp).
- Liệt dây thần kinh sọ não.
- Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi
kèm với suy hô hấp, tuần hoàn.
5.2. Biến chứng tim mạch, hô hấp: Viêm cơ
tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch.
- Mạch nhanh > 150 lần/phút.
- Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 3 giây.
- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh.
- Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu:
trẻ dưới 2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau mạch,
huyết áp không đo được.
- Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, thở rít
thanh quản, thở không đều.
- Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím
tái, phổi nhiều ran ẩm.
6. Phân độ lâm sàng:
6.1. Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương
da.
6.2. Độ 2: Biến chứng thần kinh hoặc tim mạch
mức độ trung bình.
Rung giật cơ: Kèm theo 1 trong các dấu hiệu
sau:
- Đi loạng choạng.
- Ngủ gà.
- Yếu liệt chi.
- Mạch nhanh >150 lần/phút (khi trẻ nằm
yên và không sốt).
- Sốt cao ≥ 39o5C (nhiệt độ hậu môn).
6.3. Độ 3: Biến chứng nặng về thần kinh, hô
hấp, tim mạch.
- Co giật, hôn mê (Glasgow < 10 điểm).
- Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, SpO2 <
92% (không oxy hỗ trợ).
- Mạch nhanh >170 lần/phút hoặc tăng huyết
áp.
6.4. Độ 4: Biến chứng rất nặng, khó hồi phục
- Phù phổi cấp.
- Sốc, truỵ mạch.
- SpO2 < 92% với oxy qua gọng mũi 6
lít/phút.
- Ngừng thở.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
- Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu,
chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm).
- Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị
biến chứng.
- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể
trạng.
2. Điều trị cụ thể:
2.1. Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại
y tế cơ sở.
- Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần
tiếp tục cho ăn sữa mẹ.
- Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10
mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ hoặc lau mát.
- Vệ sinh răng miệng.
- Nghỉ ngơi, tránh kích thích.
- Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 5-10 ngày đầu
của bệnh
- Dặn dò dấu hiệu nặng cần tái khám ngay:
+ Sốt cao ≥ 39oC.
+ Thở nhanh, khó thở.
+ Rung giật cơ, chới với, run chi, quấy khóc,
bứt rứt khó ngủ.
+ Co giật, hôn mê.
+ Yếu liệt chi.
+ Da nổi vân tím.
- Chỉ định nhập viện:
+ Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp (từ
độ 2).
+ Sốt cao ≥ 39oC.
+ Nôn nhiều.
+ Nhà xa: không có khả năng theo dõi, tái
khám.
2.2. Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện
huyện hoặc tỉnh
- Điều trị như độ 1.
- Nằm đầu cao 30°, cổ thẳng.
- Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút khi có thở
nhanh.
- Chống co giật: Phenobarbital 10 mg/kg/lần
tiêm bắp hay truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 6-8 giờ khi cần.
- Immunoglobulin (nếu có).
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp
thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 4- 6 giờ.
- Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch
liên tục (nếu có máy).
2.3. Độ 3: Điều trị nội trú tại bệnh viện
tỉnh hoặc bệnh viện huyện nếu đủ điều kiện.
- Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. Đặt nội khí
quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy.
- Chống phù não (xem điều trị biến chứng).
- Chống co giật: Phenobarbital 10-20mg/kg pha
trong Glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30- 60 phút. Lặp lại 8-12 giờ nếu cần.
- Hạ đường huyết: Glucose 30% 2 ml/kg/lần,
lặp lại khi cần.
- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan
kiềm.
- Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch
> 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần
1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa
10µg/kg/phút.
- Immunoglobulin (nếu có).
- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp
thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mỗi 1- 2 giờ.
2.4. Độ 4: Điều trị nội trú tại bệnh viện
trung ương, hoặc bệnh viện tỉnh, huyện nếu đủ điều kiện.
- Xử trí tương tự độ 3.
- Điều trị biến chứng (xem phần điều trị các
biến chứng).
3. Điều trị các biến chứng:
3.1. Phù não:
- Nằm đầu cao 30°, cổ thẳng.
- Thở oxy qua mũi 1- 4 lít/phút. Đặt nội khí
quản sớm để giúp thở khi SpO2 < 92% hay PaCO2 > 50 mmHg.
- Thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 25-35
mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg.
- Hạn chế dịch: tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu
cầu bình thường.
3.2. Sốc: Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương
trung tâm vận mạch ở thân não.
- Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.
- Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.
- Truyền dịch Natri clorid 0,9% hoặc Ringer
lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP và đáp ứng
lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi
cấp.
- Dopamin là thuốc được chọn lựa, liều khởi
đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 1- 2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả,
liều tối đa 10 µg/kg/phút. Trường hợp không đáp ứng với Dopamin phối hợp
Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 1- 2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho
đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút.
3.3. Suy hô hấp: Suy hô hấp do phù phổi cấp,
hoặc viêm não.
- Thông đường thở: hút sạch đờm rãi.
- Thở oxy 3- 6 lít/phút, duy trì SpO2 >
92%.
- Đặt nội khí quản nếu có cơn ngừng thở hoặc
thất bại với thở oxy.
- Thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 25- 35
mmHg và duy trì PaO2 từ 90- 100 mmHg.
3.4. Phù phổi cấp:
- Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền
dịch.
- Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút.
- Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ
định khi quá tải dịch.
4. Immunoglobulin (nếu có):
- Chỉ định từ độ 2 và độ 3.
- Liều: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch
trong 6- 8 giờ x 2 ngày liên tiếp.
- Riêng độ 2 cần đánh giá lại lâm sàng trước
chỉ định liều thứ 2. Không dùng liều 2 nếu lâm sàng cải thiện tốt.
5. Kháng sinh:
- Kháng sinh không có chỉ định trong bệnh
tay-chân-miệng.
- Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm.
- Có thể dùng các kháng sinh sau đây:
+ Amoxicillin
+ Cephalosporin thế hệ 3:
Cefotaxim 200 mg/kg/ngày chia 4 lần (tĩnh
mạch)
Hoặc Ceftriaxon 100 mg/kg/ngày chia 1-2 lần
(tĩnh mạch)
IV. PHÒNG BỆNH
1. Nguyên tắc phòng bệnh:
- Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu.
- Áp dụng các biện pháp phòng bệnh đối với
bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.
2. Phòng bệnh tại các cơ sở y tế:
- Cách ly theo nhóm bệnh.
- Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát
khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc.
- Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh
bằng Cloramin B 2%.
- Xử lý chất thải theo quy trình phòng bệnh
lây qua đường tiêu hoá.
3. Phòng bệnh ở cộng đồng:
- Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc
biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước bọt).
- Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà.
- Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn
Cloramin B 2%.
- Cách ly trẻ bệnh tại nhà. Không đến nhà
trẻ, trường học trong tuần đầu tiên của bệnh.
